På en helgevakt ringte nevrokirurgen og sa at vi måtte komme bort og se på en av deres pasienter. Det var en 70 år gammel, tidligere frisk, mann som var innlagt med subarachoidal-blødning. Han var klipset for et hypofysenært carotisaneurisme, ukomplisert prosedyre. Var våken etter operasjonen, men 6 timer postoperativt utviklet han polyuri med døgnurin på hele 18 L. Det var ingen overbevisende effekt av Minerin som var gitt i repeterte doser. Man hadde ikke lykkes i å substituere tilstrekkelig med iv væske (gitt som Ringer), og pasienten var blitt hypovolem med fall i både blodtrykk (70/50 mmHg) og i sentralt venetrykk. Samtidig hadde han hyponatremi (Na 127 mmol/L). Utviklet hjerneødem, og ble komatøs. Det ble påvist et epiduralt hematom, som man evakuerte. Samtidig avlastet man ved å fjerne en benlapp fra craniet. Pasienten var våknet noe til, væskebalansen var korrigert, og blodtrykk hadde stabilisert seg. Men han hadde vedvarende timediurese på 400-500 ml, og det viste seg at han skulle bli liggende med en døgnurin varierende mellom 12 og 10 L i til sammen 8 dager.
LABSTATUS:
Preoperativt
Dag 1 post-OP
(med
diurese 18 L/d)
Kreatinin, mmol/L
84
40
Urea, mmol/L
5.0
2.6
CRP
<
5
100
Hb, g/dl
11.0
12.4
Hematokrit, %
38
33
Glukose, mmol/L 5.4
5.3
Serum Na, mmol/L
139
129
” K, mmol/L
3.9
3.4
Urin-kjemi og
osmolalitets-måling i serum og urin ble først gjort etter at pasienten utviklet
polyuri:
1.døgn post OP;
serum osmolalitet 295
mosm/kg H2O, serum Na
129 mmol/L, serum K 3.4 mmol/L
urin
”
500 mosm/kg H2O,
urin Na
150 mmol/L, urin K 15 mmol/L,
Ingen glukosuri. Urin
mikroskopi normal. Kroppsvekt 70 kg.
I løpet av de 8 dagene som
pasienten hadde diurese >10 L,
lå serum osmolalitet konstant >290 mosm/kg H2O. Urin
osmolalitet varierte mellom 350 – 500 mosm/kg H2O. Urin Na varierte
mellom 112 – 180 mmol/L. Man etterfylte utelukkende med isotone og hypertone
NaCl-løsninger, og tilstrebet at serum Na skulle ligge på minst 135 mmol/L, noe
man klarte.
Normalt ligger Na-utskilling
i urin < 300 mmol/d.
Med 10 L diurese /d og
gjennomsnittlig urin-Na konsentrasjon (målt x 4/døgn) på 170 mmol/L, tapte
pasienten enkelte dager hele 1700 mmol/L Na /d. Na-tilførsel ble styrt etter
Na-utskilling i urin, og man lykkes fra dag 3, post OP, å tilføre ca 200 -300
mmol Na mindre enn urin-Na-utskilling /d, uten at det tilkom fall i serum Na.
Det var således ikke økt Na-tilførsel som drev diuresen. Væske gitt iv, og det
ble holdt litt igjen på væsketilførselen og man la seg på en væskedeficit på
mellom 300ml og 200 ml daglig i
hele polyuriperioden, uten at dette medførte blodtrykksfall eller fall i
sentralt venetrykk.
Når de ringer fra
nevrokirurgen og sier at de har en pasient har polyuri, forventer en å finne en
pasient med vannklar urin der urin osmolalitet er < 250 mosm/kg H2O
og serum Na >140 mmol/L. Og som
regel blir problemet løst med noen dagers Minirin-behandling. Men dette her var
annerledes: Her hadde vi altså en hypovolem, hyponatremisk pasient med høy
serum-osmolalitet og svært renalt salt tap. Det er en overdrivelse å si at
diagnosen stod tindrende klart for oss der og da, men etter et raskt
litteratursøk, falt brikkene på plass;
”- CEREBRAL SALT WASTING SYNDROME (CSW)”.
Diagnose:
Intracerebralt traume,
hyponatremi og svær natriurese, er en triade som er typisk for denne
tilstanden. Lykkes man ikke raskt med å korrigere volum- og saltap, vil
pasienten fort utvikle livstruende hypovolemi som følge av fall i extracellulær
væske (ECV). Ikke alltid vil en se så høygradig polyuri og så uttalt renalt
salttap som det vår pasient utviklet. Noen pasienter med cerebralt salttap, vil
ikke ha polyuri, men kun utvikling av hyponatremi tross pågående infusjon med
isotone saltløsninger. Hos disse vil SIADH være en differensialdiagnose. Men
tegn på fall i ECV samt høye verdier for serum osmolalitet, exkluderer SIADH som
sannsynlig årsak til hyponatremien.
Patogenese:
1. Subarachoidalblødning, klipsing av cerebrale
aneurismer, eller annet cerebralt traume kan forårsake frisetting av brain
natriuretisk faktor (BNF), et peptid nokså likt atri natriuretisk faktor (ANF).
BNF øker GFR og fører til hyperfiltrasjon. Man er ikke sikker på om dette er en
ren BNF-effekt, eller mediert via dopaminerg stimulering som fører til afferent
vaso- dilatasjon og hyperfiltrasjon. (Hos vår pasient falt serum kreatinin fra
84 til 40 mmol/L
som uttrykk for hyperfiltrasjon). Mengde filtrert Na øker, nesten dobles.
BNF
hemmer NA-reabsorpsjon i medullære samlerør
BNF
hemmer renin-frigjøring fra juxtaglomerulært apparat
(derfor
raskt fall i blodtrykk når ECV avtar som følge av natriurese)
BNF
gir fall i plasma aldosteronnivå
(og
derfor utvikler ikke pasienter med CSW uttalt hypokalemi)
2. Da 80% av filtrert Na reabsorberes i proximale tubuli,
tror man at den uttalte natriuresen ved CSW ikke bare kan skyldes nedsatt
Na-reaborpsjon i samlerør. Nedsatt renal sensibilitet for
sympatikus-påvirkning, er en antatt årsak til at også Na-reaborpsjon i
proximale tubuli er redusert ved CWS. Nedsatt adrenerg sensibilitet kan også
forklare hvorfor ikke disse pasientene, med post-operativ stress og høye catecholamin-nivåer,
ikke får økt renal reninfrigjøring.
Uttalt cerebralt salttap med
behov for intensiv overvåkning og iv salt + volumsubstitusjon vedvarer som regel i 4-8 dager etter
cerebral skade. Men først etter 4 uker er saltutskillingen i nyrene adekvat i
forhold til saltinntak
Behandling:
I tilfeller med uttalt
hyponatremi, er det viktig å utelukke SIADH, da væskerestriksjon hos en pasient
man tror har SIADH, men som i virkeligheten har utviklet CSW, - effektivt vil
ta livet av pasienten.
Behandlingsprinsipp ved
cerebralt salttap er å gi NaCl iv på en slik måte at man erstatter salt- og
volumtapet. Men man skal være oppmerksom på at hvis en f.eks gir 1000 ml 5 %
NaCl (med Na-konsentrasjon 154 mmol/L og osmolalitet på 308 mosm/kg H2O)
over 1 time, så vil en pasient som vår, med urin Na konsentrasjon på 160
mmol/L, timediurese 300-500 ml og
urinosmolalitet 500 mosm/kg H2O, tape alt saltet som man tilførte i
denne NaCl-posen via nyrene. Fordi renal Na-utskilling er så høy, vil pasienten
således fylles med elektrolytt-fritt vann som vil forverre hyponatriemien
(”desalination of isotonic NaCl”). Å gi store mengder isoton NaCl vil således
kunne gi alvorlig hyponatremi. NaCl-infusjonshastighet bør derfor ikke
overstige timediuresen med mindre pasienten er svært hypovolem.
Na-konsentrasjonen i erstatnings-væske bør være høyere enn Na-konsentrasjon i
urin. Dvs at i eksempelet ovenfor, burde literen med 5% NaCl tilsettes 20 mmol
NaCl slik at infusjonsvæsken får en Na-konsentrasjon på 174 mmol/L og ikke 154 mmol/L.
Viktighet av å måle urin elektrolytter 6-8 ganger i døgnet sier seg selv. Noen pasienter trenger salttabletter
i noen uker etter den akutte fasen, hos andre pasienter normaliseres
saltbalansen fullstendig etter få dager.
Da det oftest er pasienter med
nylig gjennomgått subarachnoidalblødning som utvikler CSW, er det viktig at man
ikke er for ivrig etter å bremse polyurien ved å la pasienten gå i negativ
væskebalanse; Et adekvat intravaskulært volum er en forutsetning for å
forebygge cerebral ischemi forårsaket av karspasmer, og redusert blod
viskositet er ikke gunstig for cerebral flow.
Vår pasient fanget man for
seint opp, og derfor klarte man ikke å korrigere det enorme volumtapet første
postoperative døgn, med diurese på 18 L. Han ble hypovolem, fikk karspasmer,
cerebral ischemi og hjerneødem. Hvor stor rolle epidural-blødningen spilte i
dette, er vanskelig å si. Men heldigvis, etter 8 døgn på kirurgisk- og senere
på medisinsk overvåkningsavdeling, med MYE regning på ”Na ut-og-inn”, kunne
pasienten utskrives til hjemmet, tilsynelatende cerebralt adekvat, og uten
pareser. Og vi har frosset ned prøver som vi vil ha analysert på BNF, ANF,
Renin, Aldosteron og arginin-vasopressin, -når vi bare finner ut hvem som kan
gjøre dette for oss….
Ingrid Toft, nyremed avd UNN
Referanser:
Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review.
Neeurosurgery 1|996; 38:152-160
Palmer B. Hyponatremia in a neurosurgical Patient: syndrome
of inappropriate antidiuretic
hormone versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant
2000; 15:262-268
Gowrishankar M. Acute hyponatremia in the perioperative
period: insight into its
pathophysiology and recommendations for management. Clin
Nephrol 1998; 50: 352-360