Bruker vi for lite PD  i Norge?

I. Status

For øyeblikket regnes det med at ca. 15% av alle pasienter som trenger dialysebehandlingen i verden får PD. Det forventes at denne andelen vil stige i neste dekade, først og fremst i u-landene.

I den vestlige verden er penetrasjonen av PD meget variabel. I de landene hvor PD er fritt tilgjengelig brukes PD mellom 20-30% (Nederland og Australia 24% , Canada og Sverige 25%).Land hvor HD enheter er mindre utbygd har en PD penetrasjon på mellom 45-75% (Storbritannia 50%, Mexico 91%, Hongkong ?). Andre vestlige land har en mye lavere andel i PD behandling som USA 11% og  Frankrike og Tyskland mellom 7 - 9%.

I samfunn med statlige finansieringssystemer bruker man mellom 24 - 50% PD, mens privat-statlige finansierte helsesystemer har mellom 15 - 25% og hovedsakelig privat finansierte helsesystemer under 10% pasienter etablert i PD 1,2,2

Av medisinske årsaker burde ca. 10-15% av pasientene ha PD (dårlig vaskulær tilgang, dårlig kardiovaskulær stabilitet, sein henvisning) og samme prosentandelen burde ha HD (abdominelle kontraindikasjoner, peritoneum). De gjenværende 70% kan bli håndtert like bra i begge dialyse modaliteter2. Det må anses at det er  hovedsakelig ikke medisinske grunner som finansiering , fulgt av nefrologens preferanser som er avgjørende i hvilken dialysemodalitet pasienten ender opp med..

En amerikansk studie fra Schreiber (Annual Dialysis Cofernce ,2002) viser at ved grundig undervisning, nøyttral informasjon og en god skolering vil 45% av pasientene starte i PD. Denne studien er utført i USA hvor andel av PD pasienter ligger på 11%.

Andelen av PD pasienter i Norge var 15,7% i 2002.

II. Er det forskjell i overlevelse? - hva viser nyere studier

 

De fleste publiserte studier baserer seg på analyse av registerdata ..

Det er rapportert store variasjoner i overlevelsesforskjeller når man sammenligner PD med HD pasienter.
I noen studier har PD lavere, i andre høyere mortalitet enn HD. I tillegg finner man forskjeller i avhengighet alt etter hvilken analysemetode som ble valgt3. Randomiserte kliniske studier som definitivt ville kunne gi svar er få.

Studier fra de siste to årene viser imidlertid stort sett lik mortalitet for PD og HD, hhv en bedre overlevelse på PD i alle fall de første årene.

I en ny nederlandsk studie finner Termoshizen et al 4ingen overlevelsesforskjell mellom HD og PD pasienter de første to år. Etter to år øker den relative risikoen (RR) for å dø i PD. Dette gjelder spesielt for eldre, og RR øker kontinuerlig med dialyselengde.

Heaf et al 5undersøkte 4568 HD og 2443 PD pasienter mellom 1990 og 1999 i Danmark og finner relativ risk reduksjon på 0.86 (CI 0.78-0.95) på PD vs. HD pasienter. Denne differensen vedvarer de første 2 år, men er noe lavere hos diabetikere.

Den samme tendensen finner man også i data fra USRDS 2002


 


Flere studier har undersøkt subgrupper for å se om komorbiditet kan identifisere pasientgrupper som har høyere mortalitet på PD

a)     Koronarsyke pasienter

Ganesh et al 6har sett på USRDS data fra 107.922 pasienter i perioden 1995-1997. Etter klassifisering blir pasientene fulgt i to år eller til død. Pasienter med diabetes mellitus og hjertekarsykdom hadde en  23% økt RR for å dø i PD og diabetes pasienter uten hjertekarsykdom en 17% høyere RR dersom de ble behandlet med PD. Ikke diabetikere med koronarsykdom hadde 20%  økt RR hvis de hadde PD, imidlertid fant man ingen risikoforskjell blant ikke diabetiker uten koronar sykdom.

De konkluderer med at pasienter med hjertekarsykdom burde foretrekke å starte med HD .. Studien kan kritiseres siden den er retrospektiv,bruker registerdata , graderer ikke mellom forskjellige grader av koronar hjertesykdom, tar ikke med bruk av nyere PD regimer som fokuserer på optimal ultrafiltrasjon (Icodextrin) og inkluderer mange sentre med kun et fåtall PD pasienter.

 

Locatelli et al. 7undersøkte 3120 italienske dialyse-pasienters mortalitet og risiko for koronarsykdom i perioden 1994-97. Han fant ingen forskjell for disse to endepunktene mellom HD og PD.

 

 

b)    Hjertesvikt pasienter

Stack et al 8undersøker den samme US- pasient populasjon (107.922 USRDS register pasienter)  i samme tidsrom og fant at i denne gruppen utfører 13%  pasienter PD. 33% av totalpopulasjonen hadde hjertesvikt. Sammenlignet med HD har PD pasienter med diabetes og hjertesvikt  en 30% RR økning i mortalitetog 24% hvis de kun har hjertesvikt og ikke diabetes . For alle andre pasienter (både diabetiker og ikke diabetiker) uten hjertesvikt er PD bedre eller like bra  som HD det første året. Denne US-Studien kan igjen kriseres på samme vis som ovenfor . I tillegg var det signifikant forskjell i erytropoetinbehandling og - dosering i begge gruppene. Manglende volumkontroll hos PD pasienter9 kan være en forklaring på høyere dødelighet hos PD pasienter, siden Icodextrin ikke har vært tilgjengelig på det amerikanske marked i den tiden studien foregikk. 

 

 

c)     Eldre

Collins et al .10 viser at eldre US –pasienter(>67 år) på PD har signifikant høyere dødelighet enn sammenlignbare pasienter på HD. Forskjellen hos eldre diabetikere er en RR reduksjon på  8% etter 6 måneder dersom de er på HD . Forskjellen øker til 54% økning av RR etter 48 måneder. HD pasienter uten diabetes har en 17% RR reduksjon i forhold til pasienter som behandles med PD etter 6 måneder og 34% etter 48 måneder.

Studiene fra Canada11 og Nederland4 kan ikke bekrefte den høye dødligheten observert hos eldre US pasienter. Indikerer dette kanskje mer PD erfaring i disse landene?

Det er ingen holdepunkter for at peritonitthyppigheten er større hos eldre, at de er mindre kompliant , har mer infeksjoner eller dårligere ernæringsstatus.

Tross observert høyere dødelighet hos eldre i studier kan PD være indisert hos pasienter som

·           ikke har vaskulær tilgang,

·           som ikke tåler hemodialyse (for eksempel hypotensjon),

·           som fortsatt har bevart restfunksjon(siden restfunksjonen bevares bedre ved PD og dødligheten er lavere hos pasienter med restfunksjon12).,

·           som har lang reiseavstand

·           som ønsker seg PD for å være uavhengig av sykehus og

·           hvor pasientens pårørende eller hjemmetjenesten kan utføre behandlingen hvor man ellers ikke ville ha behandlingstilbud til pasienten i det hele tatt.

 

 

d)    Diabetiker

 

Studier fra 90 tallene viser at nye dialysepasienter som starter i PD  har enten bedre eller likt overlevelse  som HD pasienter  de første  2- 5 år. 13-17. Ved å undersøke l subgrupper finner man bedre overlevelse for unge og kvinnelige diabetiker.13,16

Spesielt de ovennevte studiene fra  Ganesh6 og,  Stack8 fra USRDS,data har vist at spesielt diabetiker med enten koronarsykdom eller hjertesvikt har en dårlig prognose på PD. Hos eldre diabetiker vil den kardielle status forverrer seg rask grunnet tap av residual nyrefunksjon og innskrenket ultrafiltasjonsemne grunnet pasientens membran funksjon13,16 (høyere forekomst av høy og høy average membran type hos eldre).

PD behandling hos diabetiker har fordeler i følgende situasjoner

·      Vanskeligheter med vaskulær tilgang

·      Mindre risiko for hypotensive episoder

·      Bedre bevaring av residuale nyrefunksjon12, bedre blodtrykkskontroll, anemiekontroll,

·      i.p administrasjon av insulin gir bedre blodsukkerkontroll18

 

e)     Hvordan går det med PD og HD pasienter etter transplantasjon ?

 

I en ny studie fra Snyder et al 19 rapporters det om mindre, men statisk signifikante forskjeller i tidlig graft failure (< 3 mnd.) i disfavør av PD..Til gjengjeld har PD-pasienter en lavere insidens av delayed graft failure. Det var ingen forskjell i mortalitet.

Van Biesen et al  20 finner i en belgisk studie at  PD som pretransplantasjons modalitet reduserer incidens og alvorlighetsgraden av forsinket graft funksjon etter nyretransplantasjon..Disse resultatene bekreftes fra Vonesh et al16  og Bleyer et al 21i to amerikanske studier.

 

Noen tanker rundt de store USRDS studiene

29% av alle utdanningssentre i US behandler mindre enn 5 PD pasienter og at mange utdanningskandidater i USA bruker bare en brøkdel av tiden  med PD pasienter. Det må derfor spekuleres i hvilken grad dette bidrar til dårligere overlevelseskurver i USA22.

·      Icodextrin og de nye mer fysiologiske PD-væskene var i studieperioden ikke tatt i bruk i statene.

·      PD pasienter har ikke den samme tilgang til sykepleiere og leger som HD pasienter. Dette viser et betydelig mindre antall utførte hjertekatetiseringer i USA hos PD enn hos HD-paseinter.(tall fra USRDS report 2002). Denne reduserte tilgangen til kardial intervention kan være en forklaring på den høyere dødeligheten av PD pasienter.

 

Det er påfallende at det negative utfallet for eldre , diabetiker , koronarsyke og hjertesvikt pasientene i  USA

ikke kan bekreftes i europeiske og kanadiske studier, dvs. i land hvor PD-penetrasjonen er vesentlig høyere enn I USA.

 

III. Behandlingskostnader

 

a)     Direkte behandlingskostnader

PD anses over alt i verden som signifikant billigere enn HD. Forskjellen beløper seg til ca. 30%.  Kostnader for APD behandling nærmere seg konvensjonell HD, mens HDF er dyrest 2. I internasjonal sammenheng beregnes det en PD sykepleier per 22 pasienter og i HD en sykepleier per 3,25 pasienter2.

I Norge koster standard CAPD  ca. 200.000 kroner og APD ca. 270.000 kroner (personlig meddelelse G. Overgaard, Baxter).

Med dagens refusjonsordning får man årlig ca. 370.000 kroner per PD pasient i behandlingsrefusjon.

 

b)    Transportkostnader

Etter at helseforetakene nå er direkte økonomisk ansvarlig for pasienttransportvirksomheten vil denne tjenesten sikkert restruktureres. For tiden koster en ca. 2 timers drosjereise mellom Finnsnes og Tromsø 2130 kroner. Ventetiden for distriktsdrosjene honoreres med ytterliggere 1530 kroner. Kjørekontoret prøver å transportere flere pasienter i samme drosjen, men utnyttelsesgraden er lav (ca. 1,6 pasienter per drosje).

Til sammen kan en slik HD distriktspasient har årlige reiseutgifter på 550.000 kr.

 

IV. Framtidsaspekter

 

PD modalitets overlevelse og mortalitets kurver har blitt signifikant bedre de siste årene. Tross dette vil over en tredjedel av pasienter avslutte PD grunnet peritonitter og en fjerdedel av pasientene grunnet inadekvat dialyse behandling. Ny utvikling for sikkert poseskift og adekvat profylaktisk antibiotisk behandling vil forbedre den høye dropouten. Nye fysiologiske PD væsker, bruk av Icodextin vil forhåpentligvis bidra med å overkomme de strukturelle forandringene i den peritoneale membranen som begrenser langtidsbruk av PD i dag. ADEMEX studien23 (som var en randomisert prospektiv studie) har vist oss at det er ikke bare KT/V som er viktige parameter, men at  ernæringsstatus24,25, bevaring av restfunksjon16,26, adekvat ultrafiltrasjon og mange andre faktorer er minst like viktig i å reduserer morbiditet og mortalitet hos PD pasienter.

V. Integrative Care

 

I flere review artikler skrevet de siste årene er forfatterne både i USA og Europa  27,28enige i følgende

·      PD er en adekvat terapiopsjon for de fleste dialyse pasienter

·      PD som startbehandling ved terminal nyresvikt har følgende potensielle fordeler

o      Mortalitetsrisiko er likt hhv. bedre for PD pasientene de første 2-4 årene

o      Det oppnås bedre blodtrykks-, væskekontroll og bedre bevaring av residual nyrefunksjon med PD de første årene

o      Høyere hemoglobinnivåer og mindre bruk av erytropoetin

o      Bedre mulighet for å fortsatt være yrkesaktiv, mer fleksibilitet

o      Lavere pleiekostnader per pasient og lavere behandlingskostnader enn HD

 

·      Pasienter burde starte med PD behandling og skifte til HD dersom

o      Dialyse blir inadekvat

o      Pas. har hyppige peritonitter

o      Andre pasientrelaterte faktorer

 

Denne tilnærmingsmåten er både kostnadseffektiv og viser bedre resultater. Dette har bl.a. blitt demonstrert i en studie fra Van Biessen et al fra Belgia28.

 

VI. Har vi for lite PD i Norge?

 

Norge er et land med en lang tradisjon på HD behandling og velutbygget hemodialysekapasitet. Hovedandelen av aktuelle pasienter med terminal nyresvikt transplanteres innen rimelig tid.

En pasient i Norge er i median 24 måneder i HD og 30 måneder i PD-behandling. (personlig meddelelse T. Leivestad). Dette betyr at de fleste pasienter ikke behandles i PD  lenge nok  til at de kan utvikle potensielle ulemper ved langtids peritonealdialyse.

Landets ca. 130 PD pasienter behandles ved alle 19 dialysesentre, men mange har bare noen få PD pasienter. 10 sentre har mindre enn 5 pasienter, 6 sentre har mellom 5-10 og kun 3 sentre har mer enn 10 pasienter  i PD.

8 sykehus har  en 1  PD stillingshjemmel som fordeles på flere sykepleiere , kun et sykehus har en 1 PD sykepleier i full stilling, de øvrige har 20-50% stilling til PD. (personlig meddelelse G. Overgaard, Baxter).

 


Aldersfordeling av PD pasienter viser at PD utføres andelsmessig mest hos veldig unge pasienter og hos eldre pasienter

(Kilde: Norsk nyreregister ; årsrapport 2002 ,)

 

 

Etter eget inntrykk forbeholdes PD behandling i Norge

·      hovedsakelig til pasienter med lang reiseavstand ,

·      betydelig sykelighet som gjør transport til nærmeste HD senter inakseptabelt

·      og til pasienter som ønsker PD grunnet livsstilsfordeler

 

Dette innebærer seleksjon av pasienter som er enten forholdsvis friske og snart blir transplantert, eller av pasienter som dør raskt eller har mange komplikasjoner.

Det fins verken medisinske eller økonomiske grunner til at Norge ikke skulle ha en PD populasjon på over 25-30%.

Siden de fleste problemene med PD behandling først oppstår etter mange år, virker det enda mer uforståelig at PD penetrasjonen er så lav i Norge hvor den mediane tiden på dialyse er relativt kort..

Med den nåværende fokusering på økonomien vil det være rart hvis sykehusadministratorer etter hvert ikke spør oss hvorfor vi ikke har flere pasienter i PD, hvis vi ikke kan argumentere medisinsk.

VII. Hva trenger vi i Norge?

 

·      Stabil pasientpopulasjon

·      Fungerende samarbeid med kirurgene for kateteranleggelse

·      Oppdaterte prosedyrer for peritonittprofylakse, sikring av adekvat dialyse etc.

·      Konstant lege – sykepleierteam

·      En dialyseskole som informerer pasienter så tidlig som mulig og nøytralt om de ulike behandlingsalternativer. Potensielle fordeler av PD som første valg må framlegges.

·      Forhåndselektering av pasienter fra leger med preferanser til en dialysemodalitet burde unngåes (?)

·      Som hovedregel bør behandlingen initieres og kontrolleres i store sentre.

·      Med den raske økningen i prevalens av dialysepasienter burde det ved framtidige ressursallokering argumenteres for utbygging av PD framfor utbygging av hemodialyse - moderenheter eller etablering av nye satellitter

·      Utarbeide  kvalitetsindikatorer som registreres i et nasjonalt register

 

VIII. Konklusjon

 

Nyere studier spesielt fra europeiske land med høy andel av PD pasienter støtter hypotesen at PD er egnet som  startbehandling for de fleste dialysepasienter. Slike pasienter viser en bedre hhv. lik overlevelse i de første 2-4 årene.

Både PD, HD og transplantasjon er nyreerstattende behandlingsalternativer som de fleste nyresviktpasientene vil erfare i livet og må derfor ikke betraktes som konkurrerende behandlingsalternativer. En dialyseskole som informerer nøytralt om disse fakta, vil med stor sannsynlighet resultere i at flere pasienter velger PD, som er en kostnadseffektiv hjemmebasert dialysebehandling.

For å ivareta en god kvalitet på PD behandlingen trengs indikatorer som registreres i et nasjonalt register. Dette synes spesielt viktig i Norge hvor man ved mange sentre kun behandler noen få pasienter.

Medisinske og økonomiske fordeler tatt i betraktning synes det som om PD er for lite brukt i Norge. En prosentandel på > 30% burde tilstrebes i framtiden.

 

 

Markus Rumpsfeld , UNN

Email: markus.rumpsfeld@unn.no

 

 

 

Reference List

 

   1. Horl,W.H., de Alvaro,F. & Williams,P.F. Healthcare systems and end-stage renal disease (ESRD) therapies--an international review: access to ESRD treatments

            Nephrol. Dial. Transplant. 14 Suppl 6, 10-15 (1999).

   2. Gokal,R. et al. What is the evidence that peritoneal dialysis is underutilized as an ESRD therapy? Semin. Dial. 15, 149-161 (2002).

   3. Xue,J.L. et al. Peritoneal and hemodialysis: II. Mortality risk associated with initial patient characteristics. Kidney Int. 61, 741-746 (2002).

   4. Termorshuizen,F. et al. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J. Am. Soc. Nephrol. 14, 2851-2860 (2003).

   5. Heaf,J.G., Lokkegaard,H. & Madsen,M. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 17, 112-117 (2002).

   6. Ganesh,S.K., Hulbert-Shearon,T., Port,F.K., Eagle,K. & Stack,A.G. Mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease

            J. Am. Soc. Nephrol. 14, 415-424 (2003).

   7. Locatelli,F. et al. Survival and development of cardiovascular disease by modality of treatment in patients with end-stage renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 12, 2411-2417 (2001).

   8. Stack,A.G., Molony,D.A., Rahman,N.S., Dosekun,A. & Murthy,B. Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive heart failure in the United States

            Kidney Int. 64, 1071-1079 (2003).

   9. Plum,J. et al. Comparison of body fluid distribution between chronic haemodialysis and peritoneal dialysis patients as assessed by biophysical and biochemical methods. Nephrol. Dial. Transplant. 16, 2378-2385 (2001).

10. Collins,A.J., Weinhandl,E., Snyder,J.J., Chen,S.C. & Gilbertson,D. Comparison and survival of hemodialysis and peritoneal dialysis in the elderly. Semin. Dial. 15, 98-102 (2002).

11. Murphy,S.W. et al. Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canada

            Kidney Int. 57, 1720-1726 (2000).

12. Lysaght,M.J. Preservation of residual renal function in maintenance dialysis patients

            Perit. Dial. Int. 16, 126-127 (1996).

13. Collins,A.J. et al. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 34, 1065-1074 (1999).

14. Fenton,S.S. et al. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am. J. Kidney Dis. 30, 334-342 (1997).

15. Gokal,R., Figueras,M., Olle,A., Rovira,J. & Badia,X. Outcomes in peritoneal dialysis and haemodialysis--a comparative assessment of survival and quality of life

            Nephrol. Dial. Transplant. 14 Suppl 6, 24-30 (1999).

16. Vonesh,E.F. & Moran,J. Mortality in end-stage renal disease: a reassessment of differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis

             J. Am. Soc. Nephrol. 10, 354-365 (1999).

17. Davies,S.J. et al. What really happens to people on long-term peritoneal dialysis?

            Kidney Int. 54, 2207-2217 (1998).

18. Scarpioni,L., Ballocchi,S., Castelli,A. & Scarpioni,R. Insulin therapy in uremic diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis; comparison of intraperitoneal and subcutaneous administration. Perit. Dial. Int. 14, 127-131 (1994).

19. Snyder,J.J., Kasiske,B.L., Gilbertson,D.T. & Collins,A.J. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients

            Kidney Int. 62, 1423-1430 (2002).

20. Van Biesen,W., Vanholder,R., Van Loo,A., Van,D., V & Lameire,N. Peritoneal dialysis favorably influences early graft function after renal transplantation compared to hemodialysis

            Transplantation 69, 508-514 (2000).

21. Bleyer,A.J., Burkart,J.M., Russell,G.B. & Adams,P.L. Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol. 10, 154-159 (1999).

22. Mehrotra,R., Blake,P., Berman,N. & Nolph,K.D. An analysis of dialysis training in the United States and Canada

            Am. J. Kidney Dis. 40, 152-160 (2002).

23. Paniagua,R. et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J. Am. Soc. Nephrol. 13, 1307-1320 (2002).

24. Page,D.E. & Knoll,G. A partial explanation for the surprising ADEMEX result. Adv. Perit. Dial. 19, 73-76 (2003).

25. Paniagua,R. et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J. Am. Soc. Nephrol. 13, 1307-1320 (2002).

26. Burkart,J.M. Peritoneal dialysis should be considered as the first line of renal replacement therapy for most ESRD patients

            Blood Purif. 19, 179-184 (2001).

27. Gokal,R. Peritoneal dialysis in the 21st century: an analysis of current problems and future developments. J. Am. Soc. Nephrol. 13 Suppl 1, S104-S116 (2002).

28. Van Biesen,W., Vanholder,R.C., Veys,N., Dhondt,A. & Lameire,N.H. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J. Am. Soc. Nephrol. 11, 116-125 (2000).