Hva er best for intensivpasienter med nyresvikt – intermitterende konvensjonell hemodialyse eller kontinuerlig hemodiafiltrasjon?

Ingrid Os, Institutt for farmakoterapi

Univeristetet i Oslo

Dette spørsmålet har blitt diskutert og argumentert for og imot ved en rekke nye sykehus, og spesielt der anestesileger eller intensivleger i økende grad har overtatt behandlingen av akutt nyresviktpasienter, og ofte uten at nyreleger konsulteres. Dette har vi også diskutert i regi av Norsk nyremedisinsk forening. Ved Ullevål universitetssykehus har vi som sikkert mange andre hatt møter med intensivlegene hvor vi har gjennomgått litteratur vedrørende studier som finnes på bruk av ulike dialyseformer ved akutt nyresvikt. Intensivlegene som arbeider for en ny spesialitet har fått et behandlingsinstrument som de ofte mener de behersker bedre enn nefrologene, og oppfatter i mange situasjoner nefrologene som ganske overflødige. Kanskje kan de [nefrologene] komme inn når avslutning av behandling diskuteres, eller det gis beskjed om konvertering til intermitterende dialsyebehandling etter dager eller uker med venovenøs hemmodiafiltrasjon. Dette gjelder ved de sykehus hvor apparatur for kontinuerlig hemodiafiltrasjon er tilgjengelig og dekker behovet. Det er selvsagt svært uheldig at nefrologene ikke deltar i større grad, og ikke minst gjelder det å sikre at leger i spesialitetsutdanningen for spesialiteten nyresykdommer får den nødvendige erfaring med behandling av akutt nyresvikt hos kritisk dårlige pasienter.

Vi blir ofte konfrontert med at behandlingen vi gir pasientene med intermitterende hemodialyse er farlig [ja,livsfarlig kan vi får høre!] og særlig uheldig i forhold til den mer "knottologipregende" kontinuerlige behandlingen som skal være mer skånsom og særlig hos hemodynamiske ustabile pasienter. Er det alltid riktig? – og er mortaliteten forbedret med den mer avanserte venovenøse hemodiafiltrasjon.

I American Journal of Kidney Diseases [2002; 40 [5] 875-85] ble det publisert en metaanalyse, og denne følges av en leder [1097-99]. Hva er best, intermitterende hemodialyse eller kontinuerlig behandling, er de alternative behandlingsformer eller komplementær

Behandlingsformene ved akutt nyresvikt hos intensivpasienter er flere:

Intermitterende hemodialyse/hemofiltrasjon

Kontinuerlig hemodiafiltrasjon

Peritoneal dialyse [som jo også er kontinuerlig] brukes lite. UUS brukte det til en viss grad på 90-tallet, men de siste 4-5 år har bruken vært ytterst beskjeden.

I verden er intermitterende hemodialyse absolutt det mest vanlige, mens ved intensivavdelinger i Europa [iallfall i vestlige deler] og i Norge overtar nå kontinuelig hemodiafiltrasjon. Tidligere retrospektive undersøkelser konkluderte at kontinuerlig behandling var bedre enn intermitterende, og at flere fikk tilbake nyrefunksjonen. Nyere prospektive studier tyder imidlertid på det motsatte, at intermitterende behandling er bedre.

Den kanadiske studien av Tonelli M og medarbeidere gjennomgikk systematisk all litteratur i flere databaser inkludert MEDLINE, Cochrane Library, database of Abstracts and Reviews, and Science Citation Index], og gjorde en metaanalyse av tilgjengelig randomiserte studier som sammenlignet intermittende behandling med kontinuerlig behandling. Konklusjonen er i korte trekk at nyere kontinuerlig behandling ikke bedrer overlevelse i forhold til intermitterende behandling med hemodialyse hos intensivpasienter med akutt nyresvikt. De kan ikke konkludere noe med hensyn til "nyreoverlevelse" , men anbefaler at dette blir undersøkt i randomiserte studier på bakgrunn av de svært høye kostnadene som kontinuerlig behandling er forbundet med.

Mortaliteten er svært høy blant intensivpasienter med akutt nyresvikt, anslagsvis rundt 40-65%. Mange med mildere former for nyrefunksjonsnedsettelse får også påvirket overlevelsen i betydelig grad. Akutt nyresvikt er ikke uvanlig i en intensivavdeling, kanskje ses det hos så mange som 20-25%.

Utvikling av nyresvikt er ikke bare forbundet med en langt alvorligere prognose, men det får også konsekvenser for annen behandling. Ikke minst gjelder dette infeksjonsproblematikk, medikamentvalg osv og spesialkunnskap er nødvendig. Det forlenger sykehusoppholdet, og øker kostnadene dramatisk. Derfor må behandlingsregimene, men også evt. forebyggende behandling for å hindre utvikling av nyresvikt, kritisk gjennomgås.

Teoretisk har kontinuerlig dialysebehandling med lavere blodgjenomstrømningshastighet mange fordeler, bedret hemodynamisk stabilitet, større muligheter for ultrafiltrasjon, bedret transport av avfallstoffer men i praksis er det altså ikke så store forskjeller. Kostnadene ved kontinuerlig behandling er mangedobbelt i forhold til intermitterende behandling.

Tonelli og medarbeideres undersøkelse omfatter gjennomgang av 2028 studier, men bare 113 [og av disse var det 13 randomiserte kliniske undersøkelser] ble funnet verdige til å gjennomgås mer nøyaktig. Av disse var det 18 [hvorav 6 RCT] som inngikk i analysen. 3 av 6 RCT var bare publisert i abstract form og 1 som en doktorgradsavhandling, bare 2 var publisert på ordinært vis. Heller ikke alle studiene [11 av 18] hadde adekvat beskrivelse av alvorlighetsgraden av sykdom hos disse intensivpasientene med såkalt APACHE score. Forfatterene fant ingen forskjell i mortalitet mellom intermitternde hemodialysebehandling og kontinuerlig behandling, og selv om de inkluderte ikke-randomiserte studier eller korrigerte for alvorlighetsgrad av sykdom, endret dette ikke konklusjonen. Undersøkerne fant ingen uheldige effekter av kontinuerlig behandling [for det har også vært diskutert], og det er selvsagt en viktig observasjon. Nå er det slik at de som fikk kontinuerlig behandling oftest er mer alvorlig syke enn de som fikk intermitterende behandling, og korrigerer man for dette med de mulighetene som man har med klassifisering etter APACHE score så er det fortsatt ingen forskjell.

Gjenvunnet nyrefunksjon kunne evalueres hos 401 pasienter, og man fant ingen forskjell mellom de to behandlingsformene. Dette er selvsagt viktig å kartlegge siden det har store konsekvenser for pasienten dersom de må fortsette i dialysebehandling senere og det har store økonomiske konsekvenser. Forfatterne følte ikke at de med sikkerhet kunne konkludere med hensyn til gjenvunnet nyrefunksjon på grunn av mangelfulle data og mener det er viktig at dette blir gjort.

Lederen skrevet av tyskeren Schiffl H mener at valget av behandlingsform i liten grad er evidensbasert, og snarere er basert på tilgjengelighet av apparatur. Han synes det er sterkt kritikkverdig at til tross for at slik behandling har vært tilgjengelig over flere år, at det ikke finnes flere studier og at studier som gjøres ikke blir gjort skikkelig eller er publisert.

Det diskuterer også når behandling skal startes. Det kan være bedre å start en dialysebehandling på et tidlig tidspunkt hos denne pasientgruppen, også den nonoliguriske. Intensivpasienter krever mer behandling enn ordinære dialysepasienter, og modifiseringer av så vel ordinær hemodialyse som kontinuerlig hemodiafiltrasjon bør kunne gjøres. Noen hevder at langvarige hemodialyser med lavere blodgjennomstrømning er bedre. Så større fleksibilitet i behandlingsregimer er sannsynligvis ganske viktig.

Jeg vil anbefale den interesserte leser å lese så vel lederen som Tonellis artikkel. Det gir oss et bedre grunnlag for diskusjon med intensivlegene, og kan lede til bedret samarbeid til nytte for begge parter og ikke minst gjøre hverdagen mer spennende og utfordrende [det er den kanskje allerede!?] og lærerik [ikke minst for leger i utdanning –og det er vi vel alle?].