Ingrid Os, Institutt for farmakoterapi, Universitetet i Oslo
Forfatterne Mehta RL og medarbeidere tar i JAMA 2002; 288: 2547-53 opp et viktig tema som stadig har blitt debattert av intensivleger og nefrologer. Artikkelen følges av en leder som diskuterer om sløyfediuretika er nyttig eller skadelig. Det er prisverdig at det særlig fra Bergen er tatt en initiativ til et akutt nyresvikt- register, og det gir jo også Norge muligheten for å undersøke slike forhold og med praktiske konsekvenser for behandlingsopplegg.
Bruk av sløyfe-diuretika i forbindelse med akutt nyresvikt har blitt brukt for å konvertere en oligurisk nyresvikt til en ikke-oligurisk nyresvikt. Dette skyldes antagelsen at oligurisk nyresvikt raskere vil lede til dialysebehov p.g.a. væskeproblematikk, og at diuretika vil hindre en slik utvikling. I litteraturen er det lite holdepunkter for at denne antagelsen er riktig, men snarere at de som "konverterer" til nonoligurisk nyresvikt har en mindre alvorlig nyresvikt (nyresvikt som responderer på sløyfediuretika).
I noen sammenhenger er bruk av diuretika særlig uheldig, for eksempel særlig før bruk av røntgenkontrastmidler hos disponerte individ. Det har også i andre sammenhenger blitt pekt på at det kan være uheldig å bruke sløyfediuretika, og at man pisker på en "utslitt hest" og at dette kanskje også kan ha skadelige effekter.
Det er gjort en rekke studier som ikke viser noen overbevisende gunstig effekt av sløyfediuretika hos pasienter med akutt nyresvikt, men studiene har blitt kritisert fordi de ikke har hatt statistisk styrke som har medført utsagnskraft. Dette var bakgrunnen for kohorte-studien som Mehta og medarbeidere gjennomførte i USA og som omfattet 522 pasienter ved 4 universitetsykehus innlagt over en tidsperiode som strekker seg fra 1989 til 1995 under diagnosen akutt nyresvikt.
Pasientene ble kategorisert på basis av diuretikabruk i løpet av den første tiden etter innleggelse, 1 dag og i løpet av 1.uke. Endepunkt i studien var mortalitet i sykehus, manglende restituering av nyresvikt og kombinasjon av disse to.
Akutt nyresvikt ble definert som urinstoff > 14 mmol/L, serum kreatinin > 177 µmol/L hos pasienter som tidligere ikke hadde kjent nyresykdom, hos andre som en stigning i kreatinin > 88 µmol/L sammenlignet med utgangspunktet. Pasientene var innlagt på intensivavdelinger og fikk nefrologisk tilsyn.
Akutt tubulær nekrose [iskemisk]
Akutt tubulær nekrose [nefrotoskisk]
Multiorgansvikt
Ukjent
Pasienter som fikk diuretika første dag i forhold til de som ikke fikk diuretika, var karakterisert av
være eldre
Sykehistorie med hjertesvikt
Antatt nefrotoksisk årsak til nyresvikt
Noe lavere urinstoff
Lavere minuttvolum
Oftere akutt respirasjonsvikt
Det var ingen forskjell i såkalt APACHE score [Acute Physiology and Chronic Health Evaluation] II ogIII, men de som ble hemodynamisk monitorert hadde lavere minuttvolum.
Antallet som fikk diuretika sank med tiden, fra 59% 1.dag til til 44 og 40 de neste 2 dager, mens andelen av nonoligurisk nyresvikt økte hos de som fikk diuretika, fra 59 til hhv 80 og 86%.
Initialt var det ingen forskjell mellom gruppene i APACHE score, men 3. dag var det signifikant lavere score hos de som fikk diuretika. Av de som ikke fikk diuretika 1. dag, fikk 29% diuretika senere og i løpet av 1. Uke [12% av totalmaterialet].
Odd ratio [95% CI]
Sykehus-død 1,65 [1,05-2,58]
Manglende restit. 1,70 [1,14-2,53]
Kombinasjon 1,74 [1,12-2,68]
Forfatterne diskuterer flere muligheter, bl.a. en mulig toksisk effekt av diuretika . En manglende erkjennelse av alvorlighetsgraden av nyresvikt hos pasienter med bevart diurese diskuteres også, og at dialysebehandling igangsettes for sent hos disseblir tatt opp. Studien gir ikke noe svar på når dialyse skal startes hos pasienter med akutt nyresvikt i intensivavdelinger.
Forfatterne diskuterer også svakheter ved studien. De kan ikke evaluere den egentlige effekten av diuretika siden dette ikke er en prospektiv og randomisert studie. De kan heller ikke sikkert utelukke en del confoundere som bestemmer hvem som får diuretika eller ikke. Spekulasjonen om direkte toskisk effekt støttes ikke av biopsifunn for eksempel, og de kan heller ikke gi noen mekanistisk forklaring på sine funn.
Funnene er gjort hos kritisk syke pasienter med tilleggsykdommer til sin nyresvikt, og kan ikke generaliseres til å gjelde nyresviktpasienter i andre sammenhenger eller med mindre alvorlig sykdom.